O transplante, também chamado de transplantação, é a transferência de células, tecidos ou órgãos de uma pessoa (doador) para outra pessoa (receptor). O primeiro transplante de que se tem notícia data do século II a.C. na Índia. Nessa época se transplantavam a pele de uma região do corpo de uma pessoa para outra região do corpo da mesma pessoa, como tratamento para queimaduras e ferimentos graves.
Depois de anos de fracasso, o transplante entre pessoas diferentes só foi possível no ano de 1954 entre dois irmãos gêmeos idênticos. Nessa época, os médicos já sabiam que o sistema imune da pessoa receptora poderia rejeitar os órgãos e a inexistência de medicamentos imunossupressores impedia a doação de órgãos àqueles que não tinham irmãos gêmeos idênticos. Depois de muitas pesquisas, foram descobertos medicamentos que poderiam ser utilizados como imunossupressores e, finalmente, o transplante poderia ser feito entre pessoas que não fossem gêmeos idênticos.
Qualquer pessoa pode se tornar um doador de órgãos, desde que não possua em seu histórico doenças que prejudiquem o funcionamento do órgão a ser doado.Para ser um doador não é necessário deixar nada por escrito, mas é de extrema importância que a pessoa comunique a sua família sobre o desejo. É importante lembrar que alguns órgãos podem ser doados em vida, como um dos rins, parte do fígado e parte da medula óssea. Pacientes com morte encefálica são considerados potenciais doadores, de acordo com a Resolução CFM Nº 1480/97, mas após a morte encefálica a doação dos órgãos só pode ser feita mediante consentimento familiar.
Para que haja sucesso no transplante, é necessário que o órgão seja transplantado o mais rápido possível, para que não ocorra sua perda. Antes de todos os transplantes são realizados mapeamentos genéticos do doador e do receptor, pois quanto mais parecido forem geneticamente, menos drogas são necessárias e mais tempo o órgão dura.
Após o transplante, consultas periódicas com o médico são realizadas e se houver qualquer tipo de rejeição, poderá ser oferecido ao doente um novo transplante.
Desde o início dos tempos, várias lendas e relatos sensacionalistas povoam o imaginário da população em geral a respeito do transplante. Na Ilíada, de Homero, é descrito o primeiro transplante de tecidos geneticamente diferentes, uma quimera criada pelos deuses. A lenda de São Cosme e Damião diz que, após a amputação da perna de um velho, transplantaram nele a perna de um soldado que havia falecido naquele mesmo dia. O termo transplante foi utilizado pela primeira vez por John Hunter, em 1778, ao descrever seus experimentos com enxertos ovarianos e testiculares em animais não relacionados.
Em 1902, Ullmann, da Escola de Medicina de Viena, realizou o primeiro autotransplante de rim nos vasos do pescoço de um cão. Em 1906, Jaboulay, na França, fez dois xenotransplantes (transplantes entre espécies diferentes), a partir de rins de porco e de cabra, nos vasos do braço e da coxa de seres humanos, os quais funcionaram por uma hora. Em 1909, Unger, em Berlim, transplantou um rim de macaco para uma criança que sofria de insuficiência renal aguda. Até este momento, embora demonstrassem que os transplantes de órgãos sólidos eram possíveis, os diversos pesquisadores observavam que os órgãos muitas vezes morriam. Tal questionamento ficou aparentemente sem solução até que Guthrier inferiu, algum tempo mais tarde, que talvez estes fracassos pudessem estar relacionados com algum tipo de resposta imunológica.
O primeiro alotransplante (transplante entre indivíduos da mesma espécie) renal no homem foi realizado em 1933 por um cirurgião ucraniano, para tratar uma insuficiência renal aguda causada por envenenamento por mercúrio. Infelizmente, o rim não funcionou, já que foi retirado do doador seis horas após a parada cardíaca, e o receptor morreu 48 horas depois. No início da década de 50, várias séries de transplantes renais em humanos foram realizadas em Paris e Boston, mas nenhuma droga imunossupressora era utilizada para prevenir a rejeição, e somente um paciente sobreviveu, por aproximadamente seis meses.
Em 1952, em Paris, Dausset descobriu os antígenos de histocompatibilidade, e em 1954, uma equipe em Boston iniciou o programa de transplante renal com gêmeos HLA (complexo de histocompatibilidade) idênticos, com bastante sucesso. A partir daí, os avanços na terapia imunossupressora começaram, culminando com a descoberta da azatioprina como medicamento imunossupressor importante. Com a azatioprina o transplante renal tornou-se gradualmente uma opção terapêutica aceitável para casos cuidadosamente selecionados. Com a adição de esteroides à azatioprina em 1963, foi estabelecido um protocolo padrão de imunossupressão, que permaneceu assim por quase 20 anos.
Durante este tempo, o aumento crescente da sobrevida dos pacientes transplantados deveu-se principalmente aos seguintes fatores: aprimoramento da técnica cirúrgica; a constatação de que baixas doses de esteroides são eficazes e mais seguras do que as administradas anteriormente; e a descoberta de que a transfusão de sangue pré-transplante reduz as possibilidades de rejeição. A partir daí, os avanços aceleraram gradativamente.
Em 1967, Barnard realizou o primeiro transplante cardíaco ortotópico (em que o enxerto é colocado no mesmo lugar do órgão que é retirado) no homem, levando a um grande número de transplantes, realizados geralmente em centros mal equipados para lidar com os fenômenos da rejeição e cuidados pós-transplante. Consequentemente, os baixos índices de sobrevida serviram para justificar os argumentos daqueles que se opunham a todos os transplantes de órgãos.
Os resultados iniciais com os transplantes de fígado também foram desencorajadores. Starzl e sua equipe, em 1960, desenvolveram técnicas para o transplante de fígado em cães, mas o primeiro só foi realizado em 1963. Os índices de sobrevivência foram baixos nos primeiros casos até que, em 1967, uma criança de 18 meses de idade viveu por mais 13 meses antes de falecer por metástases de seu hepatoma original. No entanto, os resultados eram tão precários que apenas dois centros persistiram com o transplante de fígado, e tais centros observavam que os resultados com a imunossupressão utilizada ainda eram inferiores aos de transplantes renais e cardíacos.
No Brasil, o primeiro transplante foi feito em 1985, no Hospital das Clínicas, em São Paulo, por Raia e sua equipe, que também realizaram o primeiro transplante intervivos, em 1988. O transplante de partes do pâncreas para o tratamento de pacientes diabéticos foi sugerido no início de 1924, mas somente após o uso de uma imunossupressão efetiva é que se investiram grandes esforços no sentido de tratar o diabetes mellitus por meio do transplante total de pâncreas. Em 1966, Kelly e equipe fizeram um alotransplante de rim e pâncreas em um paciente portador de uma nefropatia diabética em fase terminal. Desde então, centenas de transplantes têm sido realizados com o pâncreas total, parcial ou com ilhotas pancreáticas.
Os problemas relacionados com a rejeição e as dificuldades cirúrgicas, particularmente em assegurar uma drenagem efetiva das secreções exócrinas, têm desestimulado muitas equipes em perseverar com o transplante pancreático, após uma má experiência inicial. Ultimamente, o interesse tem aumentado em função dos melhores resultados obtidos e com o advento de técnicas promissoras de transplante de ilhotas.
Os primeiros experimentos sobre transplante de pulmão foram relatados por Carrel em 1907, mas somente em 1950 foi publicado um trabalho, por Métras, descrevendo uma técnica cirúrgica desenvolvida com cães. Apesar de vários grupos terem realizado alotransplantes pulmonares, o sucesso era limitado pela imunossupressão inadequada. O primeiro quadro clínico foi descrito por Hardy e equipe, em 1963, mas o paciente morreu 18 dias após. Antes de 1980, somente 38 pacientes receberam transplantes de pulmão, e a sobrevivência mais longa foi de 10 meses. Além da rejeição, os principais problemas em transplantes de pulmão são principalmente a seleção de doador adequado e a conservação do órgão.
Até 1978, o transplante renal tinha progredido para um estágio em que era evidente a sua contribuição para o tratamento da insuficiência renal, mas havia dúvidas consideráveis sobre o futuro dos transplantes de outros órgãos. Felizmente, naquele ano, surge uma nova droga imunossupressora, a ciclosporina, que se revelou um agente imunossupressor tão potente no homem quanto já havia sido demonstrado em animais. A ciclosporina revolucionou os transplantes clínicos em todo o mundo, não somente em termos de aumentar o número de transplantes e o índice de sobrevida, mas também ao encorajar a comunidade em relação aos transplantes.
Na década de 80, as retiradas de múltiplos órgãos foram padronizadas, surgiram novos imunossupressores, tais como os anticorpos monoclonais e o FK-506, e foi desenvolvida, por Belzer, uma nova solução de conservação de órgãos, levando os resultados de rim, coração, pulmão e fígado a atingirem uma sobrevida de 80% em dois anos. Esses resultados, já excepcionais em se tratando de pacientes na maioria das vezes sem outra opção terapêutica, tendem a melhorar na medida em que os fenômenos imunológicos forem desvendados e controlados.
Atualmente, no entanto, já podemos dizer que o transplante de órgãos é considerado uma terapêutica amplamente aceita e recomendada para o tratamento de doenças degenerativas de órgãos vitais, graças aos avanços anteriormente descritos e aos contínuos esforços de aprimorar a técnica cirúrgica e a terapia medicamentosa de controle.
Define-se como rejeição um processo em que o sistema imunológico do recetor não reconhece o tecido transplantado ou o órgão; reage contra o agente estranho gerando células e proteínas que vão levar à destruição do mesmo.
A rejeição de transplantes de órgãos ou enxertos classifica-se de acordo com o tempo e os componentes imunitários envolvidos, em:
- Rejeição hiperaguda ou citotóxica (quase nunca é observada hoje em dia devido à compatibilidade doador-recetor estabelecida antes do transplante) que consiste numa rejeição imediata do transplante devido à pré-sensibilização com anticorpos.
Podem estar sensibilizados pacientes que receberam transplantes prévios, transfusões sanguíneas ou mulheres que tenham desenvolvido anticorpos contra antigénios HLA fetais herdados do pai.
- Rejeição aguda, em que o organismo rejeita o transplante no período de uma semana ou pouco mais, mas que se consegue reverter; é caracterizada por uma reação de hipersensibilidade retardada ao transplante – predominantemente.
Rejeição crônica ocorre meses ou anos após o transplante e normalmente as lesões no órgão são irreversíveis; clinicamente perde-se a da funcionalidade do mesmo e pode ocorrer devido a modificações patológicas específicas do órgão, devido a uma infeção ou a falhas na terapia imunossupressora.
A rejeição aguda divide-se em três processos sequenciais:
- Contacto do sistema imunológico do doente transplantado, com o transplante reconhecendo antigênios estranhos;
- Rejeição, em que os linfócitos T expandem-se e combatem o tecido transplantado;
- Regulação em que o sistema imunológico regulador do transplantado abranda, sendo este fator essencial para o estabelecimento da tolerância ao transplante.
O diagnóstico clínico da rejeição aguda é baseado em alterações na função e na aparência histológica do transplante. Na ausência de um teste não invasivo as biópsias convencionais continuam a ser o método de escolha para a detecção de rejeição aguda em aos órgãos transplantados.
Biópsias realizadas durante as fases iniciais de rejeição após o transplante refletem infiltrados celulares que consistem em: células T que expressam marcadores de ativação, FasL, granenzimas, perforinas, e receptores de quimiocinas, macrófagos ativados, células B e também neutrófilos. Na rejeição ligeira, infiltrados celulares estão confinados ao tecido intersticial (70-85% dos casos), mas em casos mais graves ocorrem alterações vasculares (25-30% dos casos)
Em pacientes transplantados, o objetivo da imunossupressão é evitar a rejeição do órgão transplantado e preservar a sua função: em primeiro lugar evitar a rejeição por completo, e depois inibir receptores celulares específicos para que a terapia imunossupressora possa ser reduzida a doses não-tóxicas.
Os imunossupressores são usados para a indução (imunossupressão intensa nos primeiros dias após o transplante), manutenção e reversão de rejeição do órgão transplantado.
Os órgãos transplantados, também podem ser danificados por isquemia, aquando da colheita do órgão, doença vascular obliterativa e recorrência da doença original.
Depois de anos de fracasso, o transplante entre pessoas diferentes só foi possível no ano de 1954 entre dois irmãos gêmeos idênticos. Nessa época, os médicos já sabiam que o sistema imune da pessoa receptora poderia rejeitar os órgãos e a inexistência de medicamentos imunossupressores impedia a doação de órgãos àqueles que não tinham irmãos gêmeos idênticos. Depois de muitas pesquisas, foram descobertos medicamentos que poderiam ser utilizados como imunossupressores e, finalmente, o transplante poderia ser feito entre pessoas que não fossem gêmeos idênticos.
Qualquer pessoa pode se tornar um doador de órgãos, desde que não possua em seu histórico doenças que prejudiquem o funcionamento do órgão a ser doado.Para ser um doador não é necessário deixar nada por escrito, mas é de extrema importância que a pessoa comunique a sua família sobre o desejo. É importante lembrar que alguns órgãos podem ser doados em vida, como um dos rins, parte do fígado e parte da medula óssea. Pacientes com morte encefálica são considerados potenciais doadores, de acordo com a Resolução CFM Nº 1480/97, mas após a morte encefálica a doação dos órgãos só pode ser feita mediante consentimento familiar.
Para que haja sucesso no transplante, é necessário que o órgão seja transplantado o mais rápido possível, para que não ocorra sua perda. Antes de todos os transplantes são realizados mapeamentos genéticos do doador e do receptor, pois quanto mais parecido forem geneticamente, menos drogas são necessárias e mais tempo o órgão dura.
Após o transplante, consultas periódicas com o médico são realizadas e se houver qualquer tipo de rejeição, poderá ser oferecido ao doente um novo transplante.
Desde o início dos tempos, várias lendas e relatos sensacionalistas povoam o imaginário da população em geral a respeito do transplante. Na Ilíada, de Homero, é descrito o primeiro transplante de tecidos geneticamente diferentes, uma quimera criada pelos deuses. A lenda de São Cosme e Damião diz que, após a amputação da perna de um velho, transplantaram nele a perna de um soldado que havia falecido naquele mesmo dia. O termo transplante foi utilizado pela primeira vez por John Hunter, em 1778, ao descrever seus experimentos com enxertos ovarianos e testiculares em animais não relacionados.
Em 1902, Ullmann, da Escola de Medicina de Viena, realizou o primeiro autotransplante de rim nos vasos do pescoço de um cão. Em 1906, Jaboulay, na França, fez dois xenotransplantes (transplantes entre espécies diferentes), a partir de rins de porco e de cabra, nos vasos do braço e da coxa de seres humanos, os quais funcionaram por uma hora. Em 1909, Unger, em Berlim, transplantou um rim de macaco para uma criança que sofria de insuficiência renal aguda. Até este momento, embora demonstrassem que os transplantes de órgãos sólidos eram possíveis, os diversos pesquisadores observavam que os órgãos muitas vezes morriam. Tal questionamento ficou aparentemente sem solução até que Guthrier inferiu, algum tempo mais tarde, que talvez estes fracassos pudessem estar relacionados com algum tipo de resposta imunológica.
O primeiro alotransplante (transplante entre indivíduos da mesma espécie) renal no homem foi realizado em 1933 por um cirurgião ucraniano, para tratar uma insuficiência renal aguda causada por envenenamento por mercúrio. Infelizmente, o rim não funcionou, já que foi retirado do doador seis horas após a parada cardíaca, e o receptor morreu 48 horas depois. No início da década de 50, várias séries de transplantes renais em humanos foram realizadas em Paris e Boston, mas nenhuma droga imunossupressora era utilizada para prevenir a rejeição, e somente um paciente sobreviveu, por aproximadamente seis meses.
Em 1952, em Paris, Dausset descobriu os antígenos de histocompatibilidade, e em 1954, uma equipe em Boston iniciou o programa de transplante renal com gêmeos HLA (complexo de histocompatibilidade) idênticos, com bastante sucesso. A partir daí, os avanços na terapia imunossupressora começaram, culminando com a descoberta da azatioprina como medicamento imunossupressor importante. Com a azatioprina o transplante renal tornou-se gradualmente uma opção terapêutica aceitável para casos cuidadosamente selecionados. Com a adição de esteroides à azatioprina em 1963, foi estabelecido um protocolo padrão de imunossupressão, que permaneceu assim por quase 20 anos.
Durante este tempo, o aumento crescente da sobrevida dos pacientes transplantados deveu-se principalmente aos seguintes fatores: aprimoramento da técnica cirúrgica; a constatação de que baixas doses de esteroides são eficazes e mais seguras do que as administradas anteriormente; e a descoberta de que a transfusão de sangue pré-transplante reduz as possibilidades de rejeição. A partir daí, os avanços aceleraram gradativamente.
Em 1967, Barnard realizou o primeiro transplante cardíaco ortotópico (em que o enxerto é colocado no mesmo lugar do órgão que é retirado) no homem, levando a um grande número de transplantes, realizados geralmente em centros mal equipados para lidar com os fenômenos da rejeição e cuidados pós-transplante. Consequentemente, os baixos índices de sobrevida serviram para justificar os argumentos daqueles que se opunham a todos os transplantes de órgãos.
Os resultados iniciais com os transplantes de fígado também foram desencorajadores. Starzl e sua equipe, em 1960, desenvolveram técnicas para o transplante de fígado em cães, mas o primeiro só foi realizado em 1963. Os índices de sobrevivência foram baixos nos primeiros casos até que, em 1967, uma criança de 18 meses de idade viveu por mais 13 meses antes de falecer por metástases de seu hepatoma original. No entanto, os resultados eram tão precários que apenas dois centros persistiram com o transplante de fígado, e tais centros observavam que os resultados com a imunossupressão utilizada ainda eram inferiores aos de transplantes renais e cardíacos.
No Brasil, o primeiro transplante foi feito em 1985, no Hospital das Clínicas, em São Paulo, por Raia e sua equipe, que também realizaram o primeiro transplante intervivos, em 1988. O transplante de partes do pâncreas para o tratamento de pacientes diabéticos foi sugerido no início de 1924, mas somente após o uso de uma imunossupressão efetiva é que se investiram grandes esforços no sentido de tratar o diabetes mellitus por meio do transplante total de pâncreas. Em 1966, Kelly e equipe fizeram um alotransplante de rim e pâncreas em um paciente portador de uma nefropatia diabética em fase terminal. Desde então, centenas de transplantes têm sido realizados com o pâncreas total, parcial ou com ilhotas pancreáticas.
Os problemas relacionados com a rejeição e as dificuldades cirúrgicas, particularmente em assegurar uma drenagem efetiva das secreções exócrinas, têm desestimulado muitas equipes em perseverar com o transplante pancreático, após uma má experiência inicial. Ultimamente, o interesse tem aumentado em função dos melhores resultados obtidos e com o advento de técnicas promissoras de transplante de ilhotas.
Os primeiros experimentos sobre transplante de pulmão foram relatados por Carrel em 1907, mas somente em 1950 foi publicado um trabalho, por Métras, descrevendo uma técnica cirúrgica desenvolvida com cães. Apesar de vários grupos terem realizado alotransplantes pulmonares, o sucesso era limitado pela imunossupressão inadequada. O primeiro quadro clínico foi descrito por Hardy e equipe, em 1963, mas o paciente morreu 18 dias após. Antes de 1980, somente 38 pacientes receberam transplantes de pulmão, e a sobrevivência mais longa foi de 10 meses. Além da rejeição, os principais problemas em transplantes de pulmão são principalmente a seleção de doador adequado e a conservação do órgão.
Até 1978, o transplante renal tinha progredido para um estágio em que era evidente a sua contribuição para o tratamento da insuficiência renal, mas havia dúvidas consideráveis sobre o futuro dos transplantes de outros órgãos. Felizmente, naquele ano, surge uma nova droga imunossupressora, a ciclosporina, que se revelou um agente imunossupressor tão potente no homem quanto já havia sido demonstrado em animais. A ciclosporina revolucionou os transplantes clínicos em todo o mundo, não somente em termos de aumentar o número de transplantes e o índice de sobrevida, mas também ao encorajar a comunidade em relação aos transplantes.
Na década de 80, as retiradas de múltiplos órgãos foram padronizadas, surgiram novos imunossupressores, tais como os anticorpos monoclonais e o FK-506, e foi desenvolvida, por Belzer, uma nova solução de conservação de órgãos, levando os resultados de rim, coração, pulmão e fígado a atingirem uma sobrevida de 80% em dois anos. Esses resultados, já excepcionais em se tratando de pacientes na maioria das vezes sem outra opção terapêutica, tendem a melhorar na medida em que os fenômenos imunológicos forem desvendados e controlados.
Atualmente, no entanto, já podemos dizer que o transplante de órgãos é considerado uma terapêutica amplamente aceita e recomendada para o tratamento de doenças degenerativas de órgãos vitais, graças aos avanços anteriormente descritos e aos contínuos esforços de aprimorar a técnica cirúrgica e a terapia medicamentosa de controle.
Rejeição:
1.6 Rejeição (hiperaguda, aguda e crônica)Define-se como rejeição um processo em que o sistema imunológico do recetor não reconhece o tecido transplantado ou o órgão; reage contra o agente estranho gerando células e proteínas que vão levar à destruição do mesmo.
A rejeição de transplantes de órgãos ou enxertos classifica-se de acordo com o tempo e os componentes imunitários envolvidos, em:
- Rejeição hiperaguda ou citotóxica (quase nunca é observada hoje em dia devido à compatibilidade doador-recetor estabelecida antes do transplante) que consiste numa rejeição imediata do transplante devido à pré-sensibilização com anticorpos.
Podem estar sensibilizados pacientes que receberam transplantes prévios, transfusões sanguíneas ou mulheres que tenham desenvolvido anticorpos contra antigénios HLA fetais herdados do pai.
- Rejeição aguda, em que o organismo rejeita o transplante no período de uma semana ou pouco mais, mas que se consegue reverter; é caracterizada por uma reação de hipersensibilidade retardada ao transplante – predominantemente.
Rejeição crônica ocorre meses ou anos após o transplante e normalmente as lesões no órgão são irreversíveis; clinicamente perde-se a da funcionalidade do mesmo e pode ocorrer devido a modificações patológicas específicas do órgão, devido a uma infeção ou a falhas na terapia imunossupressora.
A rejeição aguda divide-se em três processos sequenciais:
- Contacto do sistema imunológico do doente transplantado, com o transplante reconhecendo antigênios estranhos;
- Rejeição, em que os linfócitos T expandem-se e combatem o tecido transplantado;
- Regulação em que o sistema imunológico regulador do transplantado abranda, sendo este fator essencial para o estabelecimento da tolerância ao transplante.
O diagnóstico clínico da rejeição aguda é baseado em alterações na função e na aparência histológica do transplante. Na ausência de um teste não invasivo as biópsias convencionais continuam a ser o método de escolha para a detecção de rejeição aguda em aos órgãos transplantados.
Biópsias realizadas durante as fases iniciais de rejeição após o transplante refletem infiltrados celulares que consistem em: células T que expressam marcadores de ativação, FasL, granenzimas, perforinas, e receptores de quimiocinas, macrófagos ativados, células B e também neutrófilos. Na rejeição ligeira, infiltrados celulares estão confinados ao tecido intersticial (70-85% dos casos), mas em casos mais graves ocorrem alterações vasculares (25-30% dos casos)
Em pacientes transplantados, o objetivo da imunossupressão é evitar a rejeição do órgão transplantado e preservar a sua função: em primeiro lugar evitar a rejeição por completo, e depois inibir receptores celulares específicos para que a terapia imunossupressora possa ser reduzida a doses não-tóxicas.
Os imunossupressores são usados para a indução (imunossupressão intensa nos primeiros dias após o transplante), manutenção e reversão de rejeição do órgão transplantado.
Os órgãos transplantados, também podem ser danificados por isquemia, aquando da colheita do órgão, doença vascular obliterativa e recorrência da doença original.